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儿科学彩色笔记第5章新生儿与新生儿疾

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  • 时间:2021/6/1 13:55:35
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第5章:新生儿与新生儿疾病

一、新生儿特点与护理

一、新生儿的分类方法

1.按胎龄分类:胎龄是从最后1次正常月经第1天到分娩时止。

(1)早产儿:指28周≤胎龄<37周的新生儿,又称未成熟儿。

(2)足月儿:指37周≤胎龄<42周(-天)的新生儿。

(3)过期产儿:指胎龄≥42周的新生儿。

2.按出生体重分类:

正常出生体重儿:指出生体重为~g;<g低出生体重儿,>g巨大儿。

二、正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点

1.外观特点

早产儿

足月儿

皮肤

绛红,水肿,毳毛多

红润,皮下脂肪丰满,毳毛少

头更大,占且身的1/3

头大,占全身的1/4

头发

细而乱,如绒线头

分条清楚

耳廓

软,缺乏软骨,耳舟不清楚

软骨发育良好,耳舟成形,直挺

乳腺

无结节或结节<4mm

结节>4mm,平均7mm

外生殖器

男婴睾丸未降或未全降,阴囊少皱裂;女婴大阴唇不发育,不能遮盖小阴唇

男婴睾丸已降至阴囊,阴囊皱裂形成;女婴大阴唇发育,可覆盖小阴唇及阴蒂

指(趾)甲

未达指(趾)尖

达到或超过指(趾)尖

跖纹

足底纹理少

足纹遍及整个足底

2.生理特点

(1)呼吸系统:足月分娩胎儿肺液约30-35ml/Kg,出生后口鼻挤出了1/3-1/2,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟→湿肺。

肺泡表面活性物质:维持肺张力,主要有磷脂和表面活性蛋白构成。

妊娠28周:羊水内出现;妊娠35周:迅速增加。缺乏易导致肺透明膜病和肺不张。

正常成人呼吸频率:16-20次/分。刚出生婴儿:60-80次/分,1小时后40-50次/分,以后安静时维持在40次/分左右。

(2)消化系统:婴儿的胃呈水平位,吃多了溢奶;新生儿生后24小时内排胎便,2~3天排完。

(3)泌尿系统:婴儿出生时肾小球滤过率低,排酸能力低,浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。

(4)造血系统:

生理性贫血:婴儿生长迅速,循环血量迅速增加,红细胞利用蛋白量逐渐增加,至2-3个月时,红细胞降至3.0×/L,血红蛋白降至g/L,出现轻度贫血。

两个交叉

年龄

出生时

中性粒细胞

淋巴细胞

出生后4-6天

淋巴细胞

中性粒细胞

4-6岁

中性粒细胞

淋巴细胞

(5)神经系统:发育最快最早。

脊髓末端---第三四腰椎下缘,腰椎穿刺应在L4/5间隙进针(成人腰穿一般在L3、4)。

(6)体温调节:寒冷时产热靠棕色脂肪,散热靠体表。

其原因有:①体表面积相对较大、容易散热;②体温中枢调节不稳定;③棕色脂肪少,产热量少。

(7)能量和体液代谢:足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d)

早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d)

3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L

三、新生儿的护理

1.保暖:

(1)暖箱湿度:相对湿度50%~60%

(2)暖箱温度:

1.0kg的婴儿,出生10天以内,需要温度35度(2斤10天需35)

1.5kg的婴儿,出生10天以内,需要温度34度(3斤10天需34)

2.0kg的婴儿,出生2天以内,需要温度34度(4斤2天需34)

●记忆:2斤小10需35,3斤小10需34,4斤小2也34

2.喂养:吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养,每次进食前应抽吸胃内容物,有残留奶(上次喂的奶还有1/3残留在胃里)则减量,如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。

3.新生儿生后立即肌注维生素K11mg,早产儿连续用3天,以防新生儿出血。

二、新生儿窒息

新生儿窒息的本质:缺氧。

一、临床表现

1.胎儿宫内窒息:早期有胎动频率增加,晚期则减少甚至消失;羊水胎粪污染。

2.新生儿窒息:婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系),五项指标每项2分,共10分。评分越高,表明窒息程度越轻。

评分:8~10分无窒息,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。

新生儿Apgar评分标准(考点)

体征出生后一分钟内评分标准

0分

1分

2分

心率

0

呼吸

慢,不规则

呼吸佳,哭声响

肌张力

松弛

四肢屈曲

四肢活动好

弹足底或导管插鼻反应

无反应

有些动作如皱眉

反应好

皮肤颜色

紫或白

躯干红,四肢紫

全身红

注:Apgar评分与体温无关。

二、治疗:ABCDE复苏方案:

A(airway):尽量吸净呼吸道黏液A是根本

B(breathing):建立呼吸,增加通气B是关键

C(circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量

D(drug):药物治疗。

E(evaluation);进行动态评价。E贯穿于整个复苏过程之中

三、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)----新生儿窒息后的严重并发症。

一、临床表现

1.轻度:出生24小时内症状最明显,出现神经系统兴奋性改变。

2.中度:出生24至72小时症状最明显,出现惊厥。

3.重度:72小时以上症状最明显,出现昏迷。

注:只要出现惊厥就是中度,只要出现昏迷就是重度。

二、脑电图:不考虑病程则首选,可客观反应HIE脑损害的严重程度和判断预后。

注:HIE病后1-2天首选MRI,72小时内选B超,4-7天内选CT,1周内选脑电图。

三、治疗:只考中度

1.支持治疗:供氧、纠正酸中毒。低血糖→糖速6-8mg/Kg·min。

2.抗惊厥治疗:新生儿:首选苯巴比妥,5mg/Kg,负荷量20mg/kg;

年长儿:首选地西泮,0.3-0.5mg/Kg,不超过10mg。

3.脑水肿治疗:首选甘露醇;不主张使用糖皮质激素。

4.肺水肿:速尿(呋塞米)。

四、新生儿黄疸

新生儿血中未结合胆红素过高可引起最严重并发症胆红素脑病(核黄疸),常导致死亡和严重后遗症。

一、新生儿胆红素代谢特点

1.胆红素生成相对较多:新生儿8.8mg/(kg.d);成人3.8mg/(kg.d),原因如下:①红细胞数量过多;②红细胞寿命较短;③旁路胆红素来源较多。

2.转运胆红素能力不足。

3.肝细胞处理胆红素的能力差。

4.胆红素肠肝循环增加:胆红素在胆内贮存,进食后分泌到肝内,再通过门静脉进入到肠道,然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素,所以出现生理性的黄疸。

二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别

生理性黄疸特点

病理性黄疸特点

一般情况

良好

不好,黄疸退而复现

黄疸出现时间

生后2-3天,4-5天达高峰

生后24小时内

消退时间

5-7天后逐渐消退

>2周;血清直接胆红素>34μmol/L

血清胆红素

足月儿<μmol/L(12.9mg/dl)

早产儿<μmol/L(15mg/dl)

足月儿>μmol/L(12.9mg/dl)

早产儿>μmol/L(15mg/dl)

每日血清胆红素升高

<85μmol/L(5mg/dl)

每日>85μmol/L(5mg/dl)

总结:

生理性:一般情况好;2-3日出现;出现晚,消退快(1-2周);胆红素<或12.9。

病理性:一般情况差;24小时内出现;出现早,消退慢(>2周);胆红素>或12.9。

新生儿引起黄疸的疾病有:新生儿溶血病、新生儿败血症导致胆红素生成过多。

五、新生儿溶血病

新生儿溶血病系指母、子血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环,发生同族免疫反应而引起的溶血。

●ABO血型不合(最常见):母亲一定为O型,子为A或B型;40%-50%发生在第一胎。

●Rh血型不合(症状较重):只见于母亲为Rh阴性,子为Rh阳性。Rh血型系统抗原强弱为D>E>C>c>e>d,故其中RhD溶血病最多见。

一、临床表现:溶血=黄疸+贫血

1.黄疸:Rh溶血病多在24小时内出现黄疸,ABO溶血病多在第2-3天出现黄疸。

2.贫血:溶血时红细胞和血红蛋白下降(<g/L)、网织红增高(>6%)。ABO溶血病贫血少见。

3.肝脾大:肝脾大多见于Rh溶血病,ABO溶血病肝脾大较少。

4.胆红素脑病(核黄疸):为新生儿溶血病的最严重并发症,未结合胆红素(游离胆红素、间接胆红素)通过血脑屏障,与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸),主要表现为神经系统损害,如拒乳、嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。

二、实验室检查与诊断

1.常规检测母、子血型,若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型。

2.改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)、抗体释放试验:确诊试验。

3.游离抗体试验:有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价,不是确诊试验。

三、治疗

1.光照疗法(首选):蓝光波长-;血清总胆红素>umol/L;是目前应用最多而安全有效的措施,可预防核黄疸,但不能阻止溶血的发展,只用于症状轻的。

2.药物治疗:血浆10-20ml/Kg或白蛋白1g/Kg;纠酸;肝酶诱导剂苯巴比妥5mg/Kg,4-5天;静脉输注免疫球蛋白1g/Kg。

3.换血疗法:用于症状重的。

●换血疗法的指征:

①产前已确诊,出生时脐血总胆红素>68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白<g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者(只要题干里出现了合并症,就要采用换血)。

②足月儿:血清总胆红素>20mg/dl;

③早产儿:体重g者,血清总胆红素>15mg/dl;

体重0g者,血清总胆红素>12mg/dl。

注:换血量一般为患儿血量的2倍(约~ml/kg)。

儿童血容量约占体重的8-10%。

●Rh溶血病换血时Rh血型同母亲;ABO血型同患儿。ABO溶血最好选AB或O型。

补充:①新生儿溶血病的药物治疗选用苯巴比妥→增加葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的生成和肝摄取未结合胆红素的能力;②新生儿溶血病的产前治疗选用苯巴比妥→诱导胎儿UDPGT的产生,减轻黄疸。

六、新生儿败血症

一、病因

1.病原菌:以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见,其次是大肠埃希菌(早发型多见)、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等G-杆菌。

2.感染途径

(1)产前感染:母孕期感染,血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿,又称宫内感染。

(2)产时感染:细菌上行污染羊水,或胎儿通过产道时吸入污染的羊水引起感染。

(3)产后感染:最常见的感染途径,细菌可通过皮肤黏膜创面、脐残端创面、呼吸道、消化道及与带菌者接触传播。

二、临床表现:败血=黄疸+出血早期症状、体征不典型,缺乏特异性症状。

1.一般表现:不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下”)。2.黄疸:有时是败血症的惟一表现,表现为生理性黄疸迅速加重或退而复现。

3.出血倾向:皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止,消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶血是没有出血的)。

4.休克、皮肤呈大理石样花纹。

5.肝脾大:出现较晚,一般为轻至中度大。

6.实验室检查:首选血培养。

三、治疗

1.抗菌疗法用药原则:①早用药;②静脉给药;③联合给药;④疗程要足。一般1~2周,重症2~3周;⑤注意药物毒副作用。

2.葡萄球菌宜选用青霉素、一代头孢或万古霉素(首选)。

革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或三代头孢。

如果效果不好,可以根据血培养进行调整。

七、新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症(就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿)。

一、临床表现:新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿

不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下”)。

1.低体温:常降至35℃。轻症为30~35℃;重症<30℃。

2.皮肤硬肿:发生顺序:小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。

●记忆歌诀:小腿大腿都是下肢,臀面上肢都是全身。

硬肿范围可按:头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰骶部14%,臀部8%,双下肢26%计算。(注:该范围和烧伤没有任何关系)

●记忆歌诀:头颈20双9上,臀8下肢为26,胸腹背腰各14。

3.分度:

程度硬肿范围体温(肛温)

轻度<50%30~35℃

重度>50%<30℃

二、治疗

1.复温:是治疗新生儿低体温的关键。

(1)轻度(肛温>30℃):置于30-34℃暖箱,力争使患儿6-12小时内体温恢复正常

(2)重度(肛温<30℃):先以高于患儿体温1-2℃的暖箱温度开始复温(复温不能快),每小时提高箱测温1℃(不超过34℃),使患儿体温在12-24小时恢复正常。

2.补充热量和液体:复温后维持体温正常的关键。热量从50kcal/Kg开始。

3.控制感染:根据血培养和药敏结果选用抗生素。

4.纠正器官功能紊乱:如果心率低者可用多巴胺。

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本文编辑:佚名
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